2021大学院教育要項
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順天堂大学医療看護学研究科 (研究者名) 殿 (調査対象者の所属長宛に同意書が必要な場合) 同 意 書 私共は「・・・病棟における・・・」について、研究者より文書および口頭で説明を受け、下記の内容について理解し、この研究に参加・協力することに同意します。 記 1.研究の目的 2.協力の内容 3.協力しない場合に不利益を受けないこと 4.同意した場合でもこれを撤回できること 5.個人情報の保護について 6.結果の公表について 7.その他( )※追記する項目がない場合は削除してください。 (必要に応じて項目の文言の変更・追加・削除をしてください。 依頼説明書と同意書の項目順番を対応させてください。) 年 月 日 施設長署名 (下記は、必要に応じて追加してください) 説明者 署 名 - 40 -

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