2022年度 大学院教育要項
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〔規程第3条に定める申請書:A4縦〕 研究等倫理審査申請書 年月日提出 順天堂大学大学院医療看護学研究科長 殿 申請者 所 属 職 名 氏 名 印 ※受付番号 指導者印 審査対象 1.実施計画 2.研究成果の公表 審査種類 1.通常審査 2.迅速審査 以下の書類の提出にもとづき倫理審査を申請いたします。 1. 倫理審査申請書(本書類) 2. 研究計画書(審査に必要な部分のみ) 3. 研究協力施設や対象者への研究協力依頼書および同意書 4. その他審査に必要な書類(質問紙など) 5. APRINeラーニングプログラム(CITI JAPAN)の修了証(順天堂大学医療看護学研究科カリキュラム修了証) 6. 迅速審査の場合、他研究機関の倫理審査委員会の審査結果の写し 1.研究題目 2.共同研究者 所 属 職 名 氏 名 3.研究等の概要(下記の各項目について簡潔に記述する) 研究目的 研究デザイン 研 究 対 象 対象の数 〔約 〕人 〔約 〕施設 対象の特性 対象の種類 □ 専門職( ) □ 非専門職( ) - 34 -

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