順天堂大学医療看護学部災害時の安否確認連絡フォーム

災害時の安否確認連絡フォーム

この安否確認連絡フォームは基本的にJuntendo Passportが何らかの影響により動作しない場合に使用します。
順天堂大学医療看護学部に在籍している学生は地震・災害時における安否・被害状況を下記の通りご報告ください。

学年と学籍番号、氏名を入力してください。

学年 必須

学籍番号 必須

氏名 必須

問1:この地震・災害の影響を受けて問題が発生していますか?

問2:通常どおり学校と自宅を行き来できる状況にありますか?

「いいえ」の方は状況を教えてください。

※問1で「はい」と答えた影響を受けている方だけ以下の問いにお答えください。「いいえ」の方はここで終了してください。

問3:影響をうけた対象を教えてください。該当する全てに印を入れてください。(複数回答可能)

問4:影響内容について教えてください。

例)怪我をして入院している。家が半壊して避難所にいる。 など